Référent du Comité Scientifique, rédacteur : Dominique LEYRONNAS, pédiatre, Vice
Président de la CoFAM – cs@cofam-allaitement.org
La lactation est un processus physiologique qui s'amorce spontanément chez toute femme qui vient d'accoucher, sous l'effet de variations hormonales. Elle est activée et entretenue par la sécrétion de prolactine et d'ocytocine que provoque la stimulation du mamelon : tétée, tire-lait, expression manuelle…
Cette dynamique peut être perturbée par l'absence, l'insuffisance ou l'inefficacité des tétées. C'est évident lors d'une séparation mère-bébé, mais moins facile à interpréter quand la succion est inefficace, quand l'accompagnement a été inadapté (conseils contradictoires, compléments hâtifs) ou quand l'état psychique de la mère est troublé, quelle qu'en soit la raison. Dans ces situations parmi d'autres, le retentissement sur la pulsatilité hormonale aboutit à une diminution puis une interruption de la sécrétion de lait. Si, ultérieurement, les seins peuvent être stimulés/vidés à un rythme soutenu, que ce soit par les tétées (éventuellement avec un DAL) ou par un tire-lait, la lactation peut se relancer progressivement jusqu'à un débit suffisant pour nourrir l'enfant, partiellement ou complètement ; c'est la relactation. L'accompagnement consiste à chercher ce qui faisait obstacle à la physiologie par l'analyse des circonstances de naissance, l'observation du comportement de la mère et de l'enfant, l'observation des tétées. Il faut, dans le même temps, créer un environnement maternel favorable et qui
procure le maximum de confort.
Toutefois, le sein peut produire du lait même en l'absence de grossesse et d'accouchement. Permettre à des seins de produire du lait hors des suites immédiates d'une grossesse est une situation peu connue et peu abordée dans les discours sur l'allaitement. Elle est pourtant appelée à devenir plus fréquente dans le cadre des nouvelles parentalités. Il arrive, dans diverses situations, qu'une femme ait le désir d'allaiter un enfant qu'elle n'a pas porté (tableau 1). L'induction de la lactation peut alors être tentée par un protocole pouvant inclure un traitement œstroprogestatif préalable, pour mimer l'ambiance hormonale de la grossesse pendant 3 à 6 mois, puis un traitement médicamenteux galactogène continu, associé à une stimulation des seins la plus soutenue possible, par l'enfant ou un tire-lait. La seule stimulation des seins peut parfois suffire. Le résultat en termes de volume de lait produit est imprévisible, très variable d'une femme à l'autre, et oblige parfois à compléter par du lait industriel. Mais l'un des objectifs recherchés : permettre de vivre une expérience d'allaitement, physique et affective, sera atteint. Quant à la qualité du lait obtenu, son analyse montre une composition au moins équivalente à celle d'un lait mature après gestation.
Situations d'Induction de la lactation
- Mère biologique décédée ou dans l'impossibilité d'allaiter/tirer son lait
- Co-allaitement familial (tante, grand-mère…)
- Enfant adopté
- Enfant porté par une mère de substitution (GPA)
- Coparente d'un couple lesbien
- Parent transgenre
- Situation d'urgence (humanitaire), enfant isolé
Les protocoles d'induction de la lactation peuvent être lourds et exigeants pour un résultat loin d'être garanti. Un entretien préalable ne doit pas occulter cette réalité et préparer à accepter un résultat mitigé. Les thérapies non médicamenteuses et les soins de soutien ont toute leur place pour augmenter les chances de réussite. Les traitements, hormonal et médicamenteux, exposent la femme à des effets généraux qui peuvent être inconfortables voire dangereux.
C'est le médicament le plus couramment utilisé dans cette situation. Habituellement prescrit pour son effet antiémétique et anti-reflux, il est proposé hors AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) pour activer la production lactée. En effet, cette molécule peut augmenter la production de prolactine en bloquant l'action de la dopamine, d'où un effet sur le système nerveux central. Très utilisée au Canada, son efficacité serait perceptible dès 2 à 3 jours pour une dose quotidienne de 3 fois 10 mg.
Une posologie supérieure, parfois proposée, n'obtient pas toujours un meilleur résultat mais expose à un plus grand risque de troubles psychiques à l'arrêt du traitement qui devra donc être progressif. Le retentissement sur l'enfant a été peu étudié mais le passage dans le lait maternel est faible (0,1% de la dose maternelle) et aucun effet indésirable n'a été signalé à ce jour chez les bébés.
Dans les rares études de bonne qualité, l'efficacité de la Dompéridone est difficile à dissocier des mesures de soutien à l'allaitement dont elle est habituellement accompagnée. In fine, elle est considérée comme modérément galactogène. Il importe de rappeler les restrictions réglementaires la concernant dans divers pays dont la France du fait du risque de troubles du rythme cardiaque chez certaines personnes. L'allongement de l'espace QT dont elle peut être responsable justifierait un éventuel ECG préalable à sa prescription et l'éviction de tout autre médication susceptible d'allonger l'espace QT.
D'autres molécules ont été utilisées à l'essai qui sont non moins dénuées d'effets généraux plus ou moins importants : chlorpromazine, métoclopramide, spironolactone.
Il n'est pas inutile de rappeler que l'allaitement est un comportement de maternage primal. Partout en médecine, la réponse à une action est facilitée par le contexte, mais encore plus dans la sphère de la procréation qui est soumise à la vulnérabilité des sécrétions hormonales. Dans ce sens, on pourrait dire que l'induction de la lactation subit la même influence que l'aide médicale à la procréation.
